糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney，DKD）是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要微血管并发症之一。约30%~40%的糖尿病患者可罹患DKD，主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或) 肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病，严重影响健康及生活质量。

营养治疗不仅可延缓DKD进展，降低终末期肾脏疾病的发生率，还可防治DKD导致的营养不良。

《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》对糖尿病肾脏疾病所致慢性肾脏疾病（下文简写为DKD-CKD）不同分期患者的营养治疗做出了以下建议。

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一.营养筛查和评估

营养筛查和评估是对DKD患者制定个性化营养治疗方案的前提和基础，主诊医师和临床营养师要结合患者蛋白尿、肾功能受损程度以及体重指数（BMI）、血清白蛋白等相关指标，定期全面评估患者营养状况并进行综合分析，内容包括人体测量（身高、体重及其近期变化、BMI、上臂肌围、握力等）、人体成分分析（生物电阻抗法）、生化指标（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等）、主观综合评估（SGA）结果等。

二.营养素推荐和膳食指导

1. 能量

①推荐DKD患者每日总能量摄入量30~35kcal/kg，并根据身体活动水平进行调整。

② 建议DKD-CKD 1-2期的超重或肥胖患者，建议每日总能量摄入减少500~750kcal，即女性每天摄入能量1200~1500kcal，男性每天摄入能量1500~1800kcal。久坐不动的老年患者，推荐每日30kcal/kg的能量摄入。

DKD患者需保持足够能量摄入以预防蛋白质能量消耗。与单纯糖尿病患者不同的是，后者更加关注超重肥胖和营养过剩，而DKD患者则更需要关注是否有营养不良，尤其是蛋白质能量的消耗。

膳食指导：食物种类多样化，定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖稳定。

2. 碳水化合物

①不建议DKD患者摄入过低的碳水化合物，建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的45%~60%。其中来自添加糖的碳水化合物应限制在能量摄入的10%以下。

②建议选择血糖指数（GI）较低的碳水化合物，碳水化合物GI值越低，其供能比例就可适当增加，最高可达60%。

一般情况下膳食纤维含量越高的食物GI值越低，如全谷物。下表为常见主食的GI值。

3.蛋白质

① 推荐DKD-CKD 1-2期患者每日蛋白质摄入量为0.8g/kg。

②推荐 DKD-CKD 3-5期非透析患者每日蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg，并补充复方α-酮酸制剂，每日0.12g/kg。

③ 建议DKD-CKD 5期透析患者每日蛋白质摄入量 1.0~1.2g/kg。

研究显示，低优质蛋白饮食可以减少DKD患者蛋白尿，改善肾脏功能。但过低（＜0.8g/（kg·d））或过高（超过1.4g/（kg·d））的蛋白质摄入与死亡风险增加有关。

尿毒症本身会导致食欲下降、分解代谢增加和肌肉质量下降，同时透析时也会丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析患者的蛋白摄入量要高于非透析患者；此外考虑到糖尿病患者糖异生减少，适量增加透析DKD患者蛋白质摄入量有利于预防低血糖症。

膳食指导：鱼禽肉蛋奶和大豆中富含优质蛋白，优质蛋白中所含的必需氨基酸可满足人体需要，营养价值优于其他植物蛋白。推荐DKD患者以白肉(鱼和禽肉类)、蛋类、奶类和大豆为优质蛋白质的主要来源，减少红肉摄入，大量食用红肉和加工肉类与慢性肾脏病进展和死亡风险增加有关。同时为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。

4. 脂肪

①推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入（摄入量占每日总能量比例不超过10%），适当增加多不饱和脂肪酸摄入。

②建议DKD患者单不饱和脂肪酸的摄入量在脂肪摄入总量中的比例为10%~20%。

长期高脂饮食可导致肾小球胶原纤维增生、促进炎症的发生发展以及全身脏器的损伤，不同类型脂肪对代谢状态的影响不同，因此需注意调整摄入脂肪的构成比例。

减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入有利于维持DKD患者心血管系统健康，富含 ω-3、ω-6等多不饱和脂肪酸的膳食可减轻炎症和内皮功能障碍、改善血压血脂、降低心血管疾病发生率、保护DKD患者肾功能、减少蛋白尿发生。

单不饱和脂肪酸可改善血脂和脂蛋白水平，适当增加其比例有助于改善糖耐量，但过多摄入可能会导致体重增加。

5.无机盐

1）钠

建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0g/d（食盐3~5g/d）；合并高血压的DKD患者膳食钠摄入量应个体化管理。

膳食指导：膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜、含钠的调味品（如酱油、味精）及加工食品。每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内，建议DKD患者尽量食用新鲜食材，同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。

2）钾

建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围。

DKD-CKD 3-5期患者易反复出现高钾血症，需根据血钾水平调整膳食钾的摄入。

①每日尿量大于1500ml和血钾正常时，不必限制钾的摄入；

②血钾＞5.0mmol/L时，需限制高钾食物的摄入；

③血钾＞5.5mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应＜3g/d（<77mmol/d）。

禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品。

DKD-CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，伴有低钾血症时建议适量增加膳食钾的摄入。

膳食指导：高钾血症的DKD患者，建议选择钾含量较低的水果和蔬菜，而谷物、土豆、玉米，大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制。另外，一些烹饪方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等可不同程度地减少钾含量。

3）钙

建议各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入。

DKD-CKD 患者早期主要表现为低钙血症，后期低钙血症可导致高转化性肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进症；如进展为三发性甲状旁腺功能亢进症，患者可出现高钙血症。

成人DKD-CKD 3-5期患者应尽可能避免高钙血症。未接受活性维生素D类似物治疗者，建议总钙摄入量为800~1000mg/d（包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等）以维持钙平衡。需要补充α﹣酮酸改善营养状态的DKD患者，需注意每片α﹣酮酸含钙约50mg，可能增加患者的钙负荷，需密切监测血钙，及时调整膳食钙和维生素D的摄入量。

4）磷

建议 DKD-CKD 3-5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围。

DKD-CKD 3-5期患者易出现高磷血症，由于磷酸盐与骨骼肌钙水平处于稳态平衡，二者失衡会导致显著的钙流失和骨病发生。DKD-CKD 3-5期患者的血清磷酸盐应维持在0.9~1.5mmol/L ，透析患者血磷应保持在1.1~1.7mmol/L 。DKD-CKD 3-5期患者血磷如超过目标值，应限制饮食磷摄入800~1000 mg/d，或联合其他降磷措施。

膳食指导：磷在动物性及植物性食物中均含量丰富，常与蛋白质并存。膳食磷主要来源于植物或动物蛋白中的有机磷和食品中的含磷添加剂，应选择磷／蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入，如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等。

5.维生素和微量元素

1）维生素D

建议各期DKD-CKD合并维生素D不足的患者适当补充维生素D3或D2。

补充维生素D有利于改善骨代谢状态及血脂水平。DKD-CKD早期低钙血症时建议适当增加富含维生素D食物的摄入，预防继发性甲状旁腺功能亢进症；后期出现高钙血症时维生素D补充需慎重。

膳食指导：对于维生素D缺乏和（或）合并低钙血症的患者，建议适当增加富含维生素D的食物，如鱼类、鱼肝、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、牛奶、乳酪等，根据病情结合药物补充。

2）维生素A、B、C、E

建议DKD-CKD 1-5期成人患者，如证实维生素B或C缺乏可给予适当补充；不建议常规补充维生素A或E。

膳食指导：五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物中富含B族维生素，如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。绿叶蔬菜和新鲜水果富含维生素C，如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等。

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3）微量元素

建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKD 3-5期患者补充微量元素。

膳食指导：DKD患者存在常见微量元素缺乏时，在兼顾血糖的情况下，可适当增加膳食摄入。富含锌的食物有牡蛎、麦芽，其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等；富含硒量的食物有鱼、龙虾及一些甲壳类水产；富含铁的食物有动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等。

6. 膳食纤维

建议DKD患者适量增加膳食纤维摄入。

富含膳食纤维的饮食对DKD患者有多方面益处：

①减少蛋白质并增加碳水化合物的发酵，调节肠道菌群的新陈代谢；

②增加肠道蠕动、缓解便秘；

③增加短链脂肪酸的产量，为肠道微生物群供能；

④有助于维持肠道屏障的功能和完整性；

⑤改善胰岛素抵抗、铁代谢和生活质量，从而延缓 DKD 的进展。

膳食指导：全谷物、薯类、杂豆类及水果蔬菜是膳食纤维的主要来源，坚果中的膳食纤维含量也较高。一般食物加工越细，膳食纤维含量越少，建议降低食物的精细程度，如避免将水果榨成果汁食用。

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7. 酒精

①不建议各期DKD-CKD患者饮酒。

②既往饮酒的患者，要严格控制饮酒量，每天不超过1个酒精单位（1个酒精单位约合14g纯酒精，相当于酒精浓度12％红酒145ml， 酒精浓度3.5％啤酒497ml 或酒精浓度40％的白酒43ml），且限制在总摄入能量的5%。

③使用胰岛素和（或）促胰岛素分泌剂的患者，饮酒时适当增加碳水化合物，避免低血糖发生。（本文来源于网络）