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在集采大背景下，糖尿病管理未来趋势如何？各类胰岛素制剂如何选择？

糖尿病是一组以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，糖尿病治疗药物也在不断增加。2021年，国际糖尿病联盟（IDF）发布的糖尿病地图显示，全球20-79岁人群中约5.37亿人患有糖尿病，其中，中国糖尿病患者人数居世界首位，多达1.4亿[1]。胰岛素治疗是控制糖尿病患者高血糖的重要手段[2]。2019年，全球首个可溶性双胰岛素——德谷门冬双胰岛素于中国上市，为临床提供了新的治疗选择。如今，德谷门冬双胰岛素在中国已有3年多的使用经验，基于此，“医学界”特别邀请青海红十字医院冯学祯教授为广大医学工作者讲解德谷门冬双胰岛素在临床中的实际应用。

医学界：对于口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，有多种进一步控制血糖的方案，如起始胰岛素治疗、起始胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗等，请问您认为应如何为患者选择方案呢？

”

冯学祯教授

目前临床中糖尿病患者可选择的降糖药物种类相对较多，起始治疗所用的降糖手段亦不同，比如起始基础胰岛素、速效胰岛素或者新型双胰岛素制剂的胰岛素治疗方案，此外，也有患者选择起始GLP-1RA治疗。

对于体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m2之间的正常或正常偏瘦的糖尿病患者，在临床上，我们常规首选胰岛素进行降糖治疗。对于病程较长、胰岛功能较差的2型糖尿病（T2DM）患者，也可以起始胰岛素治疗[2]。

在临床中，面对BMI大于23.9kg/m2、合并心血管疾病或高风险因素或口服降糖药物/两药联合血糖控制不佳的患者，我们会考虑使用GLP-1RA进行降糖治疗[3]。

新型降糖药层出不穷，但是，胰岛素作为体内正常糖代谢过程中最重要的内分泌激素，其在糖尿病治疗中的重要地位不言而喻。对于部分患者，尤其是病程较长的患者，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控糖措施。

”

医学界：德谷门冬双胰岛素为糖尿病患者提供了降糖策略的新选择，请您结合临床经验分享一下如何为患者选择每日1针（QD）或每日2针（BID）的治疗方案？有哪些指标需要考量？

”

冯学祯教授

德谷门冬双胰岛素是胰岛素家族中的创新型制剂，由超长效德谷胰岛素和速效门冬胰岛素组成。德谷门冬双胰岛素兼顾空腹和餐后血糖控制，既可以作为胰岛素起始方案的选择又可以作为强化方案的选择。

首先，德谷门冬双胰岛素QD起始方案适用于T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%的人群[4]。另外，T2DM患者也可以灵活选择德谷门冬双胰岛素的注射时间，可根据患者的需求在每日主餐时使用。

在临床上，德谷门冬双胰岛素BID方案可根据患者的个体需求、每餐碳水化合物含量、空腹血糖水平和每餐的餐后血糖增幅确定。通常，对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。同时，采用QD/BID预混胰岛素治疗，血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖的患者，也可考虑德谷门冬双胰岛素BID方案[4]。

基础胰岛素联合2~3针餐时胰岛素治疗且血糖控制平稳时，在了解患者β细胞功能和治疗意愿的前提下可转为德谷门冬双胰岛素BID治疗，在减少注射次数的同时有效控糖。

”

医学界：对于使用预混胰岛素治疗控制不理想的糖尿病患者，请问您是否会为其升级方案为德谷门冬双胰岛素方案？原因为何？关于转换后的剂量您是如何调整的？

”

冯学祯教授

在预混胰岛素中，由于其餐时成分与基础成分相互干扰、效应叠加，因此导致一个不理想的、延长的降糖作用，即“肩效应”，容易诱发餐后低血糖[5,6]。频繁低血糖的发生，从短期效应来看，患者自身会出现眩晕等生理性低血糖引发的不适现象；从长期不良反应考虑，严重的低血糖容易诱导心脑血管疾病，导致微血管病变、眼底出血等并发症，甚至有可能缩短患者寿命。

另外，预混胰岛素制剂具有局限性，如预混胰岛素在使用之前需摇匀，以确保用药剂量准确性。

德谷门冬双胰岛素由德谷胰岛素（基础胰岛素）和门冬胰岛素（餐时胰岛素）组成。德谷胰岛素半衰期长达25h，日间血糖变异性仅为甘精胰岛素的1/4，对于空腹血糖控制具有一定优势[7]。德谷门冬双胰岛素一方面可同时兼顾空腹血糖与餐后血糖控制，帮助患者实现血糖平稳达标。另一方面，德谷门冬双胰岛素还可避免预混胰岛素使用后可能会带来的“肩效应”[8]。因此，临床上对于使用预混胰岛素治疗后，血糖控制仍不理想、频发低血糖的患者，可以考虑升级治疗方案为德谷门冬双胰岛素方案。

”

医学界：随着众多胰岛素进入集采，这些胰岛素价格下降，对临床患者用药选择也产生了一定影响。请您谈谈，在此背景下，像德谷门冬双胰岛素这样尚未进入集采的创新制剂的临床使用会受到怎样的影响？对于这些创新制剂未来的使用及发展，您有什么建议？

”

冯学祯教授

国家胰岛素集采，是一个惠民且双赢的政策。在胰岛素集采政策大背景下，大多胰岛素降价达到了60%以上，大大节约了医疗花费。过去在青海省，许多糖尿病患者因为胰岛素价格高，患者为了节省花费，常出现自行减药或停药的情况。由此导致患者血糖控制不佳，并发症频发，平均寿命大大缩短。对于患者家庭而言，血糖控制不佳导致的致残或致死，大大降低该家庭的生活质量，降低幸福指数。

《健康中国行动（2019—2030年）》提出[9]：到2030年糖尿病患者规范管理率超70%。然而，目前我国糖尿病患者基数大，并发症致残、致死率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。近年来，新型胰岛素的研发进一步助力糖尿病的规范化慢病管理，其中，新型胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素价格亲民，为广大糖尿病患者带来了新的治疗选择，其注射的灵活性、便捷性有助于提高患者的依从性，在有效控糖的同时，减少低血糖、降低并发症发生风险，这也进一步改善目前的慢病管理不佳带来的医疗负担。

因此，无论是国家集采政策，亦或是新型胰岛素的研发，于患者、医院，都是双赢的局面。

”

医学界：请问为做好慢病管理，提升糖尿病患者达标率，改善治疗惰性，咱们青海红十字医院有哪些举措，临床医生又该怎样做，可否请您进行分享？

”

冯学祯教授

青海红十字医院中医科、中西医结合糖尿病科，现为“青海省糖尿病防治中心”及“健康青海2030”糖尿病防治行动小组主要负责单位。慢性病的管理并不是单一的，需要综合管理，糖尿病的管理需驱动饮食控制、运动锻炼、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育的“五驾马车”。

做好糖尿病慢病防控工作，是当前的重中之重。近年来，我们积极利用省级新闻媒体、院级随访平台及科内的微信群等多种自媒体手段进行了大量糖尿病健康知识的科学普及工作。此外，我们医务人员曾多次下基层开展糖尿病及其并发症的“早筛早治”活动，并多次为基层医务人员进行了糖尿病防治的相关业务培训。近一年来，为进一步提高糖尿病防控水平，我们在省内积极推进创新型糖尿病防治模式，提出了通过“智能云”管理系统进行血糖管理和通过直播/录播视频进行糖尿病教育等一系列原创性糖尿病管理新方法，这一举措于2020年底作为我省“健康青海2030”活动优秀典型经验，得到了国家卫健委的认可。

”

专家简介

冯学祯 教授

主任医师

第四批全国中医临床优秀人才

青海省名中医

青海省中医药学会副会长、常务理师

青海红十字医院院长助理，负责慢病管理工作

青海红十字医院中医科、中西医结合一、二病区行政主任兼学科主任

世界中医药联合委员会温病学会、亚健康学会常务理事、糖尿病学会理事

中国疾病与健康管理专业委会委员

青海省糖尿病防治中心负责人

青海省医院协会中医药管理专业委员会副主任委员

青海省中医学会糖尿病分会副主任委员

青海省医学会糖尿病学分会副主任委员

青海省医师学会内分泌代谢科医师分会副主任委员

青海省睡眠研究会理事

青海省第五届“五四奖章获得者

参考文献：

[1]SUN H, SAEEDI P, KARURANGA S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045 [J]. Diabetes Res Clin Pract, 2022, 183: 109119.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版) [J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 95.

[3]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2020, 59(11): 836-46.

[4]朱大龙, 赵维纲, 匡洪宇, et al. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见 [J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(7): 7.

[5]ATKIN S, JAVED Z, FULCHER G. Insulin degludec and insulin aspart: novel insulins for the management of diabetes mellitus [J]. Ther Adv Chronic Dis, 2015, 6(6): 375-88.

[6]HAAHR H, FITA E G, HEISE T. A Review of Insulin Degludec/Insulin Aspart: Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties and Their Implications in Clinical Use [J]. Clin Pharmacokinet, 2017, 56(4): 339-54.

[7]HEISE T, HERMANSKI L, NOSEK L, et al. Insulin degludec: four times lower pharmacodynamic variability than insulin glargine under steady-state conditions in type 1 diabetes [J]. Diabetes Obes Metab, 2012, 14(9): 859-64.

[8]王小楠、付冉、李颖、孟璐、丁琮洋、董占军. 德谷门冬双胰岛素的临床应用研究进展 [J]. 国际药学研究杂志, 2020, 47(10): 5.

[9]健康中国行动(2019—2030年) [J]. 中国数字医学, 2019, 14(11): 17-.

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