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    合理应用单片复方制剂有利于优化高血压治疗、改善血压控制情况。

    最新《中国心血管健康与疾病报告》数据显示[1]，2019年农村、城市心血管病（CVD）分别占居民死因的46.74%和44.26%。相关流行病学调查研究显示，中国目前有37.2%的原发性高血压病患者同时伴有2型糖尿病（T2DM）[2]，另一方面有60%-80%的糖尿病患者合并高血压[3]。我国正面临人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力，高血压作为引发CVD的首要因素，当前防治形势严峻，不容小觑[4]。

    近年来，奥美沙坦联合氨氯地平的单片复方制剂（SPC）治疗高血压的方案引起了人们的关注，但其降压效果究竟如何？是否有权威的临床数据作为佐证呢？“傲美云学院：文献解读”第八期活动再次邀请了广大临床一线医生，对ACCORD-BP[5]及STEP[6]研究展开了精彩解读。

    敲响警钟，高血压合并糖尿病人群数量日渐庞大[7]

■上海长海医院 梁颖

    高血压可以导致心、脑、肾脏、视网膜等靶器官损伤，而糖尿病可以引起一系列代谢紊乱症候群并导致各种并发症。临床上糖尿病合并高血压的患病现象十分常见，门诊就诊的T2DM患者中约有30%伴已确诊的高血压，二者皆为心脑血管疾病的重要危险因素。

    当糖尿病合并高血压时，患者发生心脑血管疾病意外的风险是单纯糖尿病或单纯高血压的2倍。高血压合并糖尿病后，血糖及血压的控制会更加困难，同时脑卒中、冠心病、心肌梗死等心脑血管疾病的发病率也将随之上升。

    由此可见，高血压合并糖尿病患病严重威胁着人们的健康，给临床治疗带来了巨大挑战。那么强化降压治疗是否能有效改善该部分患者的临床结局？不同用药方案带来的临床获益又是如何？ACCORD-BP和STEP的研究给到了这些问题一些新的思路，对高血压合并糖尿病患者的降压治疗具有重要指导意义。

强化降压治疗，可降低高血压合并糖尿病患者的心血管事件发生风险[8]

■首都医科大学附属北京友谊医院 公绪合

    ACCORD-BP是一项双因素、双随机对照试验的临床研究，旨在评估降压治疗对T2DM患者心血管事件发生率的影响。

该研究共纳入了4731名糖尿病患者，并将受试者分为标准降压组和强化降压组，标准降压组的降压目标值设定为＜140mmHg，强化降压组则设定为＜120mmHg。两组均接受利尿剂、钙离子通道拮抗剂（CCB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的联合治疗。

    ACCORD-BP研究结果初步显示，无论患者舒张压的高低，大幅度地降低收缩压可降低患者心血管复合疾病的发生风险[HR 0.76（95% CI 0.59-0.98）]。因此，在设定标准血糖控制的情况下，强化降压可以作为降低T2DM患者发生心血管事件风险的治疗方案。但同时也有其他证据表明，降低收缩压和强化血糖治疗并没有产生额外的益处，还可能增加全因死亡的风险，所以临床上仍需仔细评估患者病情后再予以制定降压方案。

强化降压治疗是老年高血压患者的一颗“定心丸”[9]

■上海交通大学医学院附属新华医院 刘晓红

    随着我国人口老龄化趋势日益明显，老年高血压的患病率同样逐年升高。关于老年高血压患者的收缩压控制目标，在全球范围内也仍存争议。为了助力于指导临床老年高血压患者的降压治疗，STEP研究纳入了8500多例年龄在60-80岁之间的老年高血压患者（部分合并糖尿病），并同样将所有受试者分为标准降压组和强化降压组。

    标准治疗组收缩压目标值设定为＜150mmHg，而强化治疗组的收缩压目标值设定为＜130mmHg，以出血性脑卒中（HS）、急性失代偿性心力衰竭、恶性心律失常和心血管死亡为主要终点；以心血管不良事件、肾功能不全等为次要终点。

    STEP研究结果显示，强化降压组的发生HS、急性心力衰竭等主要终点事件的风险要低于标准降压组，但发生低血压的风险要高于标准降压组。除此之外，两组在安全性和肾脏结局上无统计学差异。

    根据数据我们可以得出结论，对于老年高血压患者，将收缩压目标值设定为＜130mmHg的心血管获益更为明显。同时，研究者认为该研究仍存在局限性：由于该研究纳入的受试者均为60岁-80岁之间的老年高血压患者，且排除了合并卒中和心衰病史的影响，因此对于其他人群降压目标值的设定仍需进一步的临床研究来加以验证。

汇总分析：强化降压对于高血压合并糖尿病患者究竟是否有益？[10]

■华中科技大学同济医学院附属同济医院 陈鹏

    ACCORD-BP和STEP两项研究均旨在评估强化降压治疗对于不同人群心血管事件获益的影响。多项数据支持将糖尿病患者的收缩压设定为130-135mmHg，同时仍有研究表明较低的收缩压不能降低心血管死亡的风险。例如ACCORD-BP研究2010年的亚组分析[11]显示：与标准治疗组相比，强化降压组的HR为0.88（CI 0.73~1.06），并没有显著降低心血管事件的风险。

    ACCORD-BP的研究人员发现了强化降压和强化血糖控制之间的关系（P=0.08），进一步表明联合降低收缩压和强化血糖并不会产生额外的益处，需要进一步的研究来测试糖尿病患者的最佳降压目标。

    如何看待这些研究结果？对此，STEP研究的学者们推测道：这可能是样本量始终偏小而造成的一个数据偏倚。他们分析道：“当将ACCORD-BP和STEP研究扩大样本量后，数据可能足以表明强化降压能降低糖尿病患者心血管事件的发生风险，进一步提示强化降压在糖尿病患者中仍具有重要价值。”

    该结论仍需未来在更大样本量的临床研究中去证实，这也提示临床一线工作者需要去积极探索和关注强化降压对于糖尿病患者的应用，为今后的临床治疗提供指导。

    单一用药效果有限，SPC或成未来之星[12]

■上海长海医院 郑红芳

    高血压合并糖尿病患者人群的管理一直是临床治疗的重点及难点，根据相关流行病学数据，大部分高血压合并糖尿病患者的血压无法降至目标值，其原因可能是仅使用了单一药物。

    而对合并糖尿病的高血压患者，或是二级高血压以上的糖尿病患者，目前都更推荐使用奥美沙坦和氨氯地平的SPC。相较于单一用药，SPC有利于提高患者的服药依从性，可以更好地实现强化降压，更快地使患者的血压达标，显著降低任意心血管事件的发生率。

    奥美沙坦联合氨氯地平的SPC，相较于之前的血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）联合氢氯噻嗪，对患者血糖、血脂及尿酸的影响更小。并且ARB和CCB在机制上能够达到药效互补、副作用相互抵消的优势，有利于实现对患者心脑肾的长期保护。另外，从药物经济学的角度看，CCB+ARB组合而成的SPC费用更低，能减轻患者的治疗负担。

总结

    根据研究数据和一线临床医生的治疗经验，降压治疗SPC使用率与整体血压的达标率呈正相关关系。SPC具有提高患者服药依从性、缩短降压达标所需时间、降低治疗复杂性、减少药物不良反应、保护靶器官等多方面优势[13-14]。目前降压SPC已成为多个国家高血压指南优先推荐的治疗方式，在欧美国家的高血压管理实践中更是占据重要的地位。临床医生和相关卫生部门或应充分认识SPC在优化高血压治疗管理的治疗作用，科学合理地使用SPC。

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参考文献：

[1]中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].中国循环杂志,2022,37(06):553-578.

[2]胡大一,刘力生,余金明等.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究[J].中华高血压杂志,2010,18(06):600.DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2010.06.031.

[3]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.

[4]Ilkun OL, Greene T, Cheung AK, et al. The Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on the Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Cardiovascular Outcomes and All-Cause Mortality in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2020;43(8):1878-1884.

[5]Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, Vogt L, van den Born BH. Creatinine Rise During Blood Pressure Therapy and the Risk of Adverse Clinical Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension. 2018;72(6):1337-1344.

[6]Zhang W, Zhang S, Deng Y; STEP Study Group. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2111437. Epub ahead of print. PMID:34491661.

[7]https://studioyszimg.yxj.org.cn/664255848511438848.mov

[8]https://studioyszimg.yxj.org.cn/662327584704430080.mp4

[9]https://studioyszimg.yxj.org.cn/660447348744257536.mov

[10]https://studioyszimg.yxj.org.cn/663907777894154240.mov

[11]ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

[12]https://studioyszimg.yxj.org.cn/659861114565165056.mov

[13]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

[14]陈鲁原,卢新政.单片复方制剂降压治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2019,27(04):310-317.DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2019.04.004.

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原标题：《60％-80％糖尿病患者合并高血压，他们应该如何有效降压？》